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Mielitis Transversa: Tratamiento Médico y por Rehabilitación El tratamiento médico para personas con mielitis transversa (TM por sus siglas en inglés) se puede dividir en tres fases. La primera es la fase aguda, la que puede durar desde días hasta semanas. Esta fase empieza cuando una persona se enferma. Típicamente, esa persona iría a un médico para ayuda y la comunidad médica intentaría determinar cuál es el problema y corregirlo. Si el problema fuera un hueso roto en la pierna, este proceso normalmente sería relativamente sencillo. El médico sacaría rayos X, reuniría el hueso o aplicaría vendaje enyesado al sitio, si necesario. En el caso de mielitis transversa, la persona probablemente sería hospitalizada y sometida a muchas pruebas, incluso pruebas de sangre, imágenes por resonancia magnética (IRM) o escaneos por tomografía computarizada (TC o TAC). Puede que hagan una punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo. Dependiente de la gravedad de la enfermedad, puede que se introduzca una sonda urinaria para ayudar a drenar la orina y un tubo respiratorio para ayudar con la ventilación pulmonar. Durante este periodo, puede que se encuentre una causa e intente un tratamiento específico o puede que no se encuentre ninguna causa. En este caso, a veces se administran los esteroides intravenosos (IV). Algunas personas se recuperarán completamente. Muchas otras llegarán a tener déficits que duran y necesitarán ayuda para aprender cómo vivir sus vidas. Después de la fase aguda, las personas con TM entran una fase de rehabilitación. Durante esta fase, el enfoque del cuidado se altera de intentar encontrar una causa y un tratamiento al aprender cómo vivir con una enfermedad terrible. Dos tipos de acomodaciones tienen que ocurrir. Primero es el reconciliarse sicológicamente. Aquí una persona puede sentir las etapas de pérdida como si alguien se hubiera muerto. La pérdida que sienta una persona con TM es real. Las habilidades que cada persona sana tiene y da por sentado desaparecen. Aún las tareas más sencillas llegan a ser difíciles. Los sentimientos de tristeza, ira, pena, remordimiento y culpa no son raros. El trabajo que afronta la persona enferma es reconstruir su vida. La mayoría de personas basan su autoestima, valor y satisfacción en vivir por lo menos parcialmente en lo que pueden lograr cada día. Cuando sufren la independencia y autosuficiencia de una persona, esa persona tiene que reconstruir una identidad que permite que siente orgullosa y entera por un nuevo grupo de estándares. Igualmente, la familia y los queridos tienen el desafío de reconstruir su relación con la persona herida. Esto puede ser intolerablemente difícil; sin embargo, muchas personas tienen éxito. A pesar de la multitud de penas, frecuentemente hay felicidades inesperadas, tales como encontrar apoyo de los que anteriormente parecían incompasivos o indisponibles y encontrar talentos que habían sido escondidos. Aunque yo mismo no estoy incapacitado, es mi impresión que esta acomodación es una tarea de toda la vida. Los recursos que pueden facilitar este ajuste son la asistencia de un aconsejador, discusiones y reuniones con líderes y congregaciones religiosos y hacer contacto con otras personas con la misma enfermedad o herida o alguna parecida. El segundo conjunto de adaptaciones es físico. No conozco literatura médica específica que se trata de rehabilitación después de mielitis transversa. Sin embargo, mucho ha sido escrito sobre la recuperación en general después de una herida de la médula espinal (HME) y creo que esta literatura es pertinente. Los asuntos físicos incluyen el manejo de la vejiga y los intestinos, la sexualidad, el manejo de la integridad de la piel, la espasticidad, las actividades de la vida diaria (como vestirse), la movilidad, y el dolor. La vejiga está controlada por nervios que salen de la médula espinal sacra mediana, lumbar alta y torácica baja. La función vesicular así puede ser impedida en HME. Dos problemas generales pueden afectar la vejiga. La vejiga puede llegar a ser demasiada sensible y vaciarse después de que una pequeña cantidad de orina se haya coleccionada o ser demasiada insensible, causando sobre-extensión y derrame de orina. Una vejiga excesivamente dilatada aumenta la posibilidad de infecciones del aparato urinario y, con el tiempo, puede amenazar la salud de los riñones. Dependiente de la disfunción, las opciones de tratamiento incluyen micción programada, medicamentos, catéteres externos para hombres (un catéter conectado a un condón), compresas para mujeres, cateterismo vesicular intermitente o cateterismo permanente. Las opciones quirúrgicas pueden ser apropiadas para algunas personas. Un problema común con heridas de la médula espinal es dificultad con evacuación de las heces, aunque incontinencia fecal también puede ocurrir. Las vías neurológicas para defecación son parecidas a las de la vejiga. Mucha gente a la que le falta control del intestino todavía puede lograr continencia por dieta, el uso estratégico de ablandadores de heces y fibra y el técnico de estimulación rectal. En la estimulación rectal, se introduce un dedo al recto para causar que los esfínteres interno y externo se relajen y permitan pasar las heces fecales. Otros dispositivos incluyen supositorios y medicamentos orales. Hay algunas opciones quirúrgicas, las que raramente son necesarias. La sexualidad es un asunto complejo. Las malas noticias pueden ser que la experiencia sexual está alterada por la herida de la médula espinal. Frecuentemente la función genital está alterada (ej. dificultades con erección y eyaculación para hombres y dificultades con lubricación para mujeres). Las buenas noticias son que la experiencia sensual y aún el orgasmo todavía son posibles. Los lubricantes y dispositivos para erección y eyaculación (para fertilidad) están disponibles. Muchos individuos con HME encuentran zonas erógenas inesperadas. Últimamente, la experiencia sexual ocurre en el cerebro, no en ningún órgano específico. Una actitud de experimentación permisiva ayuda el acostumbrarse a la sexualidad alterada porque puede que los métodos y hábitos anteriores no sirvan todavía. Al Centro Médico de la Universidad del Estado de Ohio, una clínica de enfermería se dedica a proveer ayuda práctica para problemas del intestino, la vejiga y la sexualidad a personas con inhabilidades. La descomposición de la piel ocurre si la piel está expuesta a presión indebida por una suficiente cantidad de tiempo. Se mantiene la integridad de la piel en personas sin inhabilidad por dos mecanismos relacionados. Primero, los sanos tienen una sensación incómoda si se asientan en una posición por demasiado tiempo. Segundo, ellos tienen la esfuerza para cambiar posición cuando necesario. Las HME pueden impedir uno o ambos de estos mecanismos. Debe cambiarse la posición de asentamiento por lo menos cada 15 minutos. Se puede lograr esto por estar de pie, por levantar el cuerpo mientras apoyarse por apoyabrazos o simplemente por inclinarse y cambiar la posición del peso. Las sillas de ruedas están disponibles con mecanismos eléctricos de declinación [“tilt-in-space”] para cambiar la distribución del peso. Existen una variedad de cojines para sillas de ruedas que minimizan la presión de asentamiento. La rojez que no se blanquea con presión de dedo puede señalar la empieza de una úlcera de presión. La buena alimentación, vitamina C y el evitar la humedad contribuyen a piel sana. Las úlceras de presión son mucho más fáciles prevenir que sanar. Cuando la médula espinal está herida, los grupos musculares debajo del nivel de daño pueden resultar espásticos. Esto se manifiesta como rigidez y resistencia al movimiento. Ellos también pueden llegar a ser híper-reflexivos y espasmar cuando tocados o golpeados. No se conoce exactamente la causa de esto. El manejo de espasticidad tiene que estar basado siempre en la función de la persona. Por ejemplo, algunas personas con TM usan la espasticidad en las piernas para ayudarles caminar. Si se trata la espasticidad, esas personas pueden perder esta habilidad. En contraste, alguien cuya espasticidad previene que pueda sentarse en una silla de ruedas tiene que recibir tratamiento. Si ha sido un reciente aumento en espasticidad, es importante buscar una causa. Se debe sospechar estímulos nocivos tales como uñas encarnadas, infecciones del aparato urinario, impacción intestinal o piedras del riñón o de la vesícula biliar. El tratamiento médico de espasticidad se centra en cuatro medicamentos. Se cree que baclofen (Lioresal) inhibe la actividad reflexiva. El baclofen se considera el medicamento preferido para tratar la espasticidad debida a heridas espinales. Generalmente es bien tolerado aunque puede ser sedante. La descontinuación brusca de baclofen puede causar ataques repentinos y alucinaciones. El diazepam (Valium) funciona por un mecanismo similar, pero es más probable ser sedante y ha sido implicado en tardar la recuperación después de una herida cerebral. El dantroleno sódico (Dantrium) afecta directamente los músculos. Mientras se considera ser el medicamento preferido para tratar espasticidad debida a una herida cerebral, puede jugar un papel de adjunto en el tratamiento de espasticidad por HME. La tizanidina (Zanaflex) es un medicamento nuevo a los EE.UU. pero ha sido disponible en Europa hace mucho tiempo. Ella reduce la espasticidad por mecanismos diferentes que baclofen o Dantrium y generalmente se tolera bien. Por causa de que es más cara que baclofen y porque la mayoría de médicos estadounidenses tiene menos experiencia con ella, normalmente no sería la primera elección. Los individuos con TM pueden encontrar que las tareas diarias tales como vestirse, bañarse, peinarse y comer sean muy difíciles. Se puede dominar muchos de estos obstáculos con enseñanza y equipo especializado. Por ejemplo, la esponja de mango largo puede facilitar el bañarse así como asideros, el asiento de baño portátil y la ducha de mano. Para vestimento, las cordones de zapato elásticas pueden eliminar la necesidad de atar zapatos mientras otros dispositivos pueden ayudar con ponerse calcetines. Los terapistas ocupacionales son especialistas en asesar la necesidad de equipo y en ayudar gente con función limitada hacer las actividades de la vida diaria. Una evaluación de hogar por profesional perito frecuentemente es beneficiosa. Los terapistas físicos ayudan con la movilidad. Además, ellos enseñan personas cómo caminar y transferir más fácilmente y ellos pueden recomendar ayudas de movilidad. Ellas incluyen todo de bastones (las de un apoyo vs. de cuatro apoyos pequeños vs. de cuatro apoyos grandes), andadores (estáticos vs. con ruedas o “rollator”) y órtesis de pierna. Un ortopedista es necesario para una órtesis de pierna hecha a la medida. El decidir si la órtesis debe ser una órtesis tobillo-pie, si debe ser flexible o inflexible y a cuál ángulo debe estar ubicada la porción del pie en relación con la de la pierna inferior. Algunas personas se benefician de una órtesis rodillo-tobillo-pie. Cada persona debe estar evaluada individualmente. Yo creo que los mejores resultados ocurren cuando el equipo está coordinado por un médico para que los terapistas y ortopedistas estén unidos con el paciente en qué hay de lograr. El médico más preparado para encargarse con este papel es el fisiatrista. El dolor después de una HME es común. El primer paso en tratar efectivamente el dolor es obtener un diagnóstico exacto. Desafortunadamente, esto puede ser muy difícil. Las causas de dolor incluyen el desgarro muscular por usar el cuerpo de manera desconocida, compresión de nervios (como compresión del nervio ulnar al codo debida a presión excesiva de apoyarse continuadamente el codo en apoyabrazos) o a disfunción de la médula espinal causada por TM. Se puede tratar el dolor muscular con analgésicos, tales como paracetamol (Tylenol), medicamentos antiinflamatorios no esteroides tales como naproxeno o ibuprofeno (Naprosyn, Aleve, Motrin) o modalidades tales como calor o frío. Se puede tratar la compresión de nervios con reposicionamiento y el uso de cojines (como un cojín de codo para una compresión del nervio ulnar). El dolor de los nervios de la médula espinal a veces se llama “dolor disestésico.” Por causa de la HME debido a TM, los mensajes nerviosos viajando por la médula espinal pueden llegar a ser confusos y mal interpretados como dolor. Además de los tratamientos alistados arriba, ciertos antidepresivos tal como amitriptilina (Elavil) o anticonvulsantes tales como carbamazepina, fenitoína o gabapentina (Tegretol, Dilantin, Neurontin) pueden ser beneficiosos. Se debe afrontar el estrés y la depresión por causa de que estas condiciones pueden causar que el dolor sea más difícil tolerar. Este reviso breve no está intentado incluir todos los posibles asuntos relevantes. Estoy agradecido por la redacción provista por Cindy Gatens.
-------------------------------------------------------------------------------- Fecha de Documento: octubre 1997 [traducido al español octubre 2008] |