Listen to this page using ReadSpeaker

Asociación de Mielitis Transversa
Volumen Diario 5 – Enero 2011

Artículo 6

Neurosarcoidosis: Clínico, Problemas patológicos y terapéuticos
Carlos Pardo, M.D.
Departamento de Neurología
Johns Hopkins University School of Medicine

Adaptado de una presentación en el Simposio de Enfermedades Raras Neuroimmonologic, Julio 2006; agradecimiento especial a Benjamin Wendt, un estudiante de medicina en la Universidad del Estado de Ohio, que proporcionan una importante ayuda en la edición de la Dra.. Artículo Pardo.

En este documento se describe la Johns Hopkins TM y experiencia MS Centers "en relación con la clínica, patológico, y cuestiones relacionadas con el tratamiento de neurosarcoidosis. La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica. Es importante para nosotros entender la sarcoidosis, porque cuando afecta al cerebro o la médula espinal, imita trastornos como la esclerosis múltiple y mielitis transversa. Estamos tratando de aconsejar a los médicos que la sarcoidosis es una enfermedad que debe ser evaluada cuidadosamente antes de establecer el diagnóstico de la esclerosis múltiple o mielitis transversa.

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica. Multisistémica significa que puede afectar a diferentes partes del cuerpo o diferentes órganos. Es principalmente una enfermedad que afecta a los pulmones y los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos están íntimamente relacionados con la función inmunológica. La etiología es desconocida; en la actualidad no se sabe qué causa esta enfermedad. Es una enfermedad devastadora en algunos pacientes que pueden producir una multitud de síntomas. Algunos de los síntomas incluyen tos crónica, malestar, sudoración y fiebre episódica, fatiga, disnea y pérdida de peso.

Imagen 1: Sarcoidosis: Granuloma pulmonar

La sarcoidosis se encuentra con frecuencia cuando los médicos están evaluando las radiografías del tórax. Visualización de los ganglios linfáticos en los pulmones lleva a una nueva evaluación por biopsia de tejido. Las biopsias de tejido linfático el resultado en la identificación de granulomas, que son el sello de la sarcoidosis.

Imagen 2: Sarcoidosis: Respuesta Inmune

Actualmente no hay evidencia directa sobre los factores que podrían causar Sarcoidosis. Existe alguna evidencia experimental y especulación, sin embargo, que la sarcoidosis puede ser una enfermedad infecciosa causada por microorganismos. Es posible que las infecciones persistentes de las bacterias pueden contribuir a los síntomas que se observan en los ganglios linfáticos y los pulmones.

Imagen 3: Sarcoidosis: Epidemiología

Es muy bien conocido que hay algún tipo de susceptibilidad genética a la sarcoidosis. Se ha demostrado que hay poblaciones que tienen complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) marcadores que se asocian con un alto riesgo de este trastorno y poblaciones que tienen marcadores que se asocian con un riesgo bajo para este trastorno. También se sabe que los polimorfismos en la familia de las citocinas de los genes pueden estar implicados en la susceptibilidad genética.

En los Estados Unidos sureste y noreste, hay un mayor número de pacientes con sarcoidosis. La sarcoidosis también se ha encontrado que es más frecuente entre la población afroamericana y caucásica de ascendencia nórdica. No entendemos la mayor prevalencia de sarcoidosis en estas poblaciones, y que plantea algunas preocupaciones acerca de posibles problemas como el riesgo ambiental o la presencia de alguna agrupación familiar de la sarcoidosis.

Imagen 4: Gráfico: El riesgo de sarcoidosis en los hermanos (ACCESO estudio)
Fuente: ACCESO Estudio, Am J Respir Crit Care Med 164:1885, 2001

Imagen 5: Gráfico: El riesgo de sarcoidosis en los padres (ACCESO estudio)
Fuente: ACCESO Estudio, Am J Respir Crit Care Med 164:1885, 2001

Hay un gran estudio longitudinal sobre sarcoidosis que se hizo a finales de la década de 1990 y se completó a principios de 2000. El estudio demostró que hay un riesgo acumulado de la sarcoidosis en familiares de pacientes que han sufrido la enfermedad. Curiosamente, hay también un potencial de casos de sarcoidosis en los padres de las personas que han sido afectadas con este trastorno.

Imagen 6: Sarcoidosis: Órganos de Participación
(ACCESO: 736 pacientes 1997 - 1999)

Fuente: ACCESO Estudio, Am J Respir Crit Care Med 164:1885, 2001

Este gráfico muestra el grupo de pacientes en el estudio de la sarcoidosis ACCESO, el mayor estudio longitudinal de la sarcoidosis que se ha hecho en los Estados Unidos, y de la población que puede estar en riesgo de problemas neurológicos. La afectación neurológica se encontró en 4.6% de la población total, que no es un alto porcentaje, pero la afectación neurológica era muy agresivo y sacó un montón de discapacidad debido a la presencia de la médula espinal, o afectación de los nervios periféricos, o encefalitis. El gráfico pone de manifiesto que, si bien la sarcoidosis afecta principalmente el sistema respiratorio, que puede afectar a todas las áreas del cuerpo, incluyendo la piel, ojos, hígado, y muchos otros órganos. Esta es la razón por la que llamamos la sarcoidosis un trastorno multisistémico.

Imagen 7: Sarcoidosis: La edad y el sexo al momento del diagnóstico
(ACCESO: 736 pacientes 1997 - 1999)
Fuente: ACCESO Estudio, Am J Respir Crit Care Med 164:1885, 2001

El pico principal de inicio es entre los 30 y 50 años de edad. En este gráfico, la barra de negro representa la población femenina y la barra gris es la población masculina. Se puede observar que en las edades pico hay un predominio de hembras afectadas por la sarcoidosis.

Imagen 8: Sarcoidosis: manifestaciones cutáneas
(Fuente: Baughman et al R, Lanceta 361:1111; 2003)

Estas imágenes muestran algunas de las manifestaciones de la sarcoidosis en la piel. La sarcoidosis puede producir lesiones en la mucosa y lesiones en la piel que parecen ser crónica. Estas lesiones son una de las claves para el diagnóstico de este trastorno.

Imagen 9: Gráfico: Participación de órganos - las diferencias entre los grupos: raza, sexo, edad
(ACCESO: 736 pacientes 1997 - 1999)
Fuente: ACCESO Estudio, Am J Respir Crit Care Med 164:1885, 2001

 

Es interesante que, a pesar del hecho de que el porcentaje de personas con síntomas neurológicos de la sarcoidosis es relativamente baja (alrededor 5 por ciento de esta población), la población femenina está más afectada por la neurosarcoidosis, en comparación con la población masculina. Las razones de esta susceptibilidad no se conocen.

Imagen 10: Gráfico: Sarcoidosis: Enfoque Clínico (Aguda y crónica)

La sarcoidosis puede manifestarse aguda, principalmente con manifestaciones cutáneas y oculares, o puede producir una sintomatología crónica que puede involucrar diferentes órganos.

Imagen 11:Sarcoidosis: Diagnóstico

Cuando un clínico se ve a un paciente con sospecha de sarcoidosis, hacemos una evaluación muy minuciosa. Puesto que el área principal de la participación es el pulmón, una gran cantidad de atención se centra en el sistema respiratorio. Existen diferentes enfoques que utilizamos nos permiten detectar áreas de inflamación o la presencia de ganglios linfáticos inflamados. Estos enfoques incluyen radiografías de tórax y la tomografía computarizada, así como las pruebas de medicina nuclear como la tomografía galio, y FDG-PET scans. También hay pruebas de laboratorio que se utilizan para el diagnóstico, tales como el uso de enzima convertidora de angiotensina (ACE) que puede dar información útil. En los años 60 y 70 de la prueba cutánea fue introducido por los médicos europeos llamada prueba Kveim-Siltzbach, pero esto ya no está disponible en los Estados Unidos, debido al riesgo potencial de transferencia de infecciones.

En resumen, aproximadamente 5 a 10 por ciento de los pacientes con sarcoidosis puede presentar con neurosarcoidosis. Curiosamente, 50% Neurosarcoidosis de los pacientes tienen síntomas neurológicos como la primera manifestación de la sarcoidosis. Cualquier área del sistema nervioso central o sistema nervioso periférico puede verse afectada. Esta es la razón por la que llamar la atención acerca de la sarcoidosis; estos pacientes se puede manifestar con trastornos que pueden imitar la esclerosis múltiple o la meningitis imitar o simular la médula espinal.

Imagen 12: Mesa: Neurosarcoidosis

Históricamente, ha habido un número de estudios que demuestran la multifocalidad de neurosarcoidosis en el sistema nervioso central. La sarcoidosis puede implicar la presencia de anormalidades en los nervios craneales (neuropatía craneal), tales como neuritis óptica o parálisis facial. Neurosarcoidosis también puede manifestarse con meningitis o con otros problemas, tales como hidrocefalia, disfunción hipotalámica, o la presencia de mielitis, mielopatías, o la presencia de afectación muscular o compromiso de los nervios periféricos. Las estadísticas que se han publicado en el último 20 años demuestran la multifocalidad de la participación de este trastorno.

Imagen 13: Gráfico: Neurosarcoidosis: Clasificación Clinopathological

La sarcoidosis es una enfermedad que puede afectar a cualquier compartimento del sistema nervioso central o sistema nervioso periférico. Los pacientes pueden tener problemas relacionados con la encefalitis, mielitis, o pueden tener problemas relacionados con la afectación de pares craneales.

Imagen 14: Neurocarcoidosis: Perfil temporal

La evolución de esta enfermedad es muy variable. Hay un subconjunto de pacientes en los que la manifestación primaria de la enfermedad es aguda; sólo un episodio de cualquiera de afectación del nervio craneal, o un episodio de afectación meníngea (meningitis).

Hay otros pacientes para los que el curso de la enfermedad sigue un patrón temporal que parece estar remitente y recidivante, similar a un trastorno inmunológico como la esclerosis múltiple. Hay otros grupos de pacientes en los que hay una progresión de la enfermedad crónica que produce una gran cantidad de problemas de discapacidad y neurológicos.

En general, la manifestación más grave de la enfermedad es la presencia de afectación de los pares craneales, tales como parálisis facial, como parálisis de Bell, o una forma de meningitis aguda. Las formas de encefalitis o mielopática crónicas también son frecuentes.

Imagen 15: Mesa: Neurosarcoidosis: Clasificación clínica (Formas meníngeas)

Ahora voy a presentar algunos ejemplos de este trastorno comienza con la manifestación meníngea. La afectación meníngea asociada con sarcoidosis que implica que usted puede tener un paciente en el que hay meningitis aséptica, lo que significa que hay una inflamación crónica o inflamación aguda que no está asociada con infecciones bacterianas o con infecciones virales.

El paciente puede manifestar con meningitis crónica, o meningitis recurrente. En formas muy agresivas, el paciente puede manifestar con un engrosamiento de la duramadre o incluso la presencia de lesiones similares a tumores de la duramadre que a menudo imitan los tumores cerebrales. Todas estas manifestaciones y todos estos procesos inflamatorios se va a producir una multitud de síntomas que van desde la presencia de dolor de cabeza, presencia de hidrocefalia, o incluso la presencia de otros problemas como la parálisis del nervio craneal y edema de papila y pérdida visual.

Imagen 15 Seguido: Meníngea MRI

 

La resonancia magnética del cerebro demuestra que la implicación meníngea significa inflamación de las membranas que recubren el cerebro. Hay aumento de las leptomeninges; esta es una de las manifestaciones de la enfermedad. Las líneas blancas mejoradas o las áreas mejoradas en las que existe una distribución irregular, son una manifestación del proceso inflamatorio que afecta a las meninges.

Imagen 16 Patologías meníngeos:

Histológicamente, este proceso se caracteriza por la presencia de inflamación. La inflamación se va a producir la infiltración de leucocitos en las meninges, y se va a producir la presencia de granulomas que son el sello más importante de este trastorno.

Imagen 17: Mesa: Neurosarcoidosis: Clasificación clínica (Neuropatías craneales)

Neuropatías craneales otra serie de manifestaciones de neurosarcoidosis. Estas manifestaciones de la enfermedad van a afectar a diferentes nervios craneales, como el nervio óptico o el nervio facial. Neuropatías craneales pueden producir síntomas tales como pérdida de la visión o de la disfunción muscular. Las neuropatías craneales pueden tener diferentes manifestaciones temporales de aguda a subaguda a crónica.

Imagen 18 + Imagen 19 :Neurosarcoidosis Gráfico Nervios Craneales Participación de resonancia magnética

Serie A: Stern et al, 1986
Serie B: Chapelon et al, 1990

Podemos observar con frecuencia la asociación de ambos neuropatía craneal y la meningitis. La meningitis puede implicar el tronco del encéfalo que contribuyen a la afectación del nervio craneal y posterior parálisis del nervio craneal.

Imagen 20: Craneal patología neuropatía

Inflamación perineural y endoneural

  • Neuropatía isquémica
  • Axonopatía
  • La mielina perdida

Histológicamente, cuando un nervio craneal está afectado, el mayor impacto consiste en la inflamación. Esta imagen es de un estudio patológico de un paciente que murió después de sarcoidosis. Esta es una sección transversal de un nervio facial y uno puede observar la infiltración de ese nervio craneal por las células inflamatorias.

Imagen 21: Neurosarcoidosis: Clasificación clínica (Formas de encefalitis)

Una de las manifestaciones más agresivas de estos trastornos es la forma encefálica de la enfermedad. La forma encefálica significa que es la inflamación del parénquima cerebral; que está en contraste con otras formas de la enfermedad, en la que la inflamación es predominantemente las meninges, la cubierta del cerebro. Estas formas pueden afectar a la materia blanca, la materia gris o puede producir lesiones similares a tumores. Estas formas van a producir manifestaciones complejas tales como dolor de cabeza, psicosis, incautación actividad, problemas endocrinológicos, y la discapacidad neurológica significativa. Estas son las formas que con frecuencia imitan la esclerosis múltiple, así, es extremadamente importante que los pacientes con sospecha de esclerosis múltiple ser evaluados para estar seguros de que no tienen la neurosarcoidosis. El patrón temporal de estos tipos de manifestaciones es que el parénquima cerebral puede verse afectada en un perfil de recaída-remisión o crónica; muy similar a lo que ocurre en la esclerosis múltiple.

Imagen 22: Neurosarcoidosis: Encefalíticos forma MRI

Estas imágenes son muy dramáticos del cerebro de un paciente afectado por la sarcoidosis. Recientemente evaluamos este paciente y había una amplia encefalitis que afecta predominantemente la sustancia blanca. Inicialmente, había preocupación por la presencia de un tumor cerebral, como un glioblastoma multiforme. Por esta razón, el paciente tiene una biopsia y la sorpresa para nosotros fue que no se trataba de tumor. El tejido de la biopsia confirmó que se trataba de una manifestación de neurosarcoidosis.

Imagen 23-24: Neurosarcoidosis: Formas de encefalitis: Características patológicas

 

La biopsia de tejido demostró la presencia de estos granulomas y reacciones inflamatorias. Estas son las características que definen la neurosarcoidosis.

Imagen 25: Conclusión: Encefalitis granulomatosa = neurosarcoidosis

En este caso particular, lo que define y se llegó a la conclusión de la evaluación clínica general es que este paciente sufrió de la forma encefálica de neurosarcoidosis. Esta fue una buena noticia, porque hemos sido capaces de tratar la inflamación con el uso de un esteroide, IV Solumedrol. Después, el paciente recibió tratamiento con prednisona, y lo está haciendo mucho mejor. Durante la investigación de seguimiento, se encontró que el paciente también había sarcoidosis que afecta a los pulmones.

Imagen 26: Neurosarcoidosis: Clasificación clínica (Forma mielopáticos)

Los pacientes con mielitis transversa también tienen que ser evaluados para neurosarcoidosis. Cuando no es una forma subaguda de mielitis o mielopatía progresiva o mielopatía crónica, una de las preocupaciones es la presencia de la sarcoidosis. Vemos esto con relativa frecuencia en los pacientes con este tipo de perfiles temporales. Este es uno de los temas a evaluar el diagnóstico diferencial entre la mielopatía y neurosarcoidosis.

Imagen 27: Neurosarcoidosis: Mielopáticos forma MRI

Neurosarcoidosis en la médula espinal es muy agresivo y produce una gran cantidad de cambios en la médula espinal. Esta es una resonancia magnética de un paciente afectado por la neurosarcoidosis. La lesión inflamatoria granuloma está tomando una gran parte de la médula espinal, y producir manifestaciones clínicas significativas, tales como paraparesia (debilidad en las extremidades inferiores) y déficit sensorial.

Imagen 27: Neurosarcoidosis: Forma mielopáticos

Esta resonancia magnética es de una sección longitudinal de la torácica y la médula espinal lumbar. En el centro de la sección transversal de la médula espinal, no es un área que aparece en color blanco brillante. Esta es una manifestación del proceso inflamatorio en este trastorno.

Mesa: Neurosarcoidosis: Clasificación clínica (sistema nervioso periférico)

Neurosarcoidosis puede producir la participación de cualquier parte del sistema nervioso central, y también puede afectar a cualquier parte del sistema nervioso periférico. Puede afectar a los nervios periféricos o puede afectar el músculo. Esto va a ser asociado con manifestaciones significativas de entumecimiento, hormigueo, o la presencia de debilidad muscular.

Este complejo diagrama identifica las decisiones de tratamiento para neurosarcoidosis. El tratamiento se divide en las formas agudas, las formas de recaídas y las formas crónicas de la enfermedad. El tratamiento agudo se basa principalmente en el uso de Solumedrol o IV metilprednisolona o prednisona. Estos tratamientos son similares a los que usamos en pacientes con mielitis aguda o los pacientes con exacerbaciones de la esclerosis múltiple. En términos generales, el tratamiento de todos estos trastornos inmunológicos es muy similar en muchos aspectos. Sin embargo, cuando se completa el tratamiento de las manifestaciones agudas, tenemos que decidir si el paciente necesita tratamiento crónico o si el tratamiento de los procesos agudos fue suficiente para controlar la enfermedad. Desafortunadamente, en la mayoría de los pacientes con neurosarcoidosis, tenemos que seguir con el tratamiento crónico. El tratamiento crónico se basa en el uso de medicamento inmunomodulador o el uso de la medicación inmunosupresora. Medicamentos inmunosupresores incluyen metotrexato, La azatioprina, Ciclofosfamida, o micofenolato. Todos estos medicamentos ayudan a controlar el proceso inflamatorio, que es uno de los principales mecanismos de la enfermedad en la neurosarcoidosis.

Hay enfoques de tratamiento recientes que modulan la presencia de algunas citoquinas. La introducción de nuevos medicamentos ha producido la modulación de la respuesta de anticuerpos en la sarcoidosis o la reducción de la producción de TNF asociado. Todos estos enfoques inmunosupresores son muy útiles en el control de la sintomatología.

El tratamiento de la sarcoidosis depende de la manifestación clínica y el perfil temporal. Esto es extremadamente importante porque hay formas de encefalitis y formas mielopáticos que requieren un tratamiento más agresivo. Este tratamiento más agresivo significa no sólo el uso de esteroides, sino también el uso de medicamentos inmunosupresores. Hay formas de sarcoidosis, por ejemplo, las formas agudas, en el que el uso de esteroides, tales como prednisona, es lo suficientemente buena para controlar la enfermedad.

El perfil temporal también es muy importante para decidir el tipo de tratamiento que se va a utilizar. Ya se trate de una enfermedad monofocal o una enfermedad multifocal determinará cuán agresivo será nuestro enfoque de tratamiento.

Tratamiento en la mujer o en personas de edad avanzada son otra consideración importante. La mayoría de los enfoques implican el uso de prednisona o uso crónico de esteroides. Esto es muy difícil en las mujeres que son posmenopáusicas, debido al alto riesgo de problemas asociados con osteopenia u osteoporosis. Tenemos que tener cuidado de que nuestro enfoque de tratamiento no produce más daño que beneficio.

En muchos pacientes, hay un daño de la función neuroendocrina. Este daño es producido por la participación del hipotálamo y la glándula pituitaria. En estas situaciones particulares, el daño se va a producir problemas crónicos endocrinológicos, como el hipotiroidismo, hypogonalism, y otros procesos complejos endocrinológicas. Estos problemas requieren tratamiento. Estos problemas no están necesariamente relacionados con una inflamación activa, sino que más bien son la consecuencia del daño en el hipotálamo o glándula pituitaria.

Para concluir, La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica. Se está mediada inmunológicamente. No conocemos la etiología de la enfermedad. En muchos sentidos,, lo que parece ser un trastorno que imita un trastorno infeccioso crónico, similar a lo que vemos en la tuberculosis. Esta es una de las razones por las que actualmente estamos centrando en la búsqueda de posibles factores etiológicos, tales como infección bacteriana micro.

La sarcoidosis es una enfermedad muy heterogénea. Todos los pacientes con esclerosis múltiple o con mielitis o mielopatías debe ser evaluado con mucho cuidado para sarcoidosis. Esta enfermedad puede imitar lo que vemos en estos trastornos en el cerebro o en la médula espinal o del sistema nervioso periférico. Estamos trabajando duro en la educación sobre esta enfermedad para conseguir médicos que trabajan en los problemas inmunológicos y el NIH a prestar más atención a esta enfermedad multisistémica.

Estamos tratando de modificar el nivel de atención. Hay buenos estudios que demuestran que la CSF nivel H es inútil. Un estudio de la Clínica Mayo ha detallado que después de una extensa evaluación del fluido espinal en pacientes con sarcoidosis, la prueba no era necesariamente fiables y no había evidencia de una buena sensibilidad o buena especificidad. Creo que es inútil pedir CSF nivel H.

Las radiografías de tórax pueden ayudar a, pero por desgracia, no son lo suficientemente buenos. Estamos tratando de alentar a los médicos que están evaluando sarcoidosis solicitar primero una TC torácica con contraste. Una gammagrafía con galio sería mejor, pero, desafortunadamente, es muy caro. A FDG PET-scan sería aún mejor. La FDG son de PET flourodioxyglucose. Esta es una prueba de medicina nuclear basada en que nos permite evaluar la actividad inflamatoria en diferentes áreas del cuerpo. Es una técnica muy poderosa. Es muy caro y la mayoría de las compañías de seguros negar el uso de esta prueba para la evaluación de la sarcoidosis. El costo es de cerca de $5000 frente a una exploración TC de tórax que está entre $700 y $800. Estamos tratando de decirle a la compañía de seguros que si diagnosticamos sarcoidosis temprana, podemos ahorrar mucho dinero al evitar más complicaciones en los pacientes. Invertir cuatro o cinco mil dólares en el PET FDG va a ahorrar dinero en el futuro. No hay muchas compañías de seguros están aceptando esta posición.

Si hay sospechas sobre la sarcoidosis, si hay evidencia clínica de algo que sucede en el cerebro y la médula espinal, y si hay un sospechoso TAC de tórax, es importante para obtener un neumólogo involucrados. Ellos deben tener una biopsia de ganglio linfático o una biopsia de pulmón. Si se demuestra en una biopsia de ganglio linfático o una biopsia de pulmón que no es la sarcoidosis, a continuación, este paciente tiene muy probable neurosarcoidosis. Es muy importante hacer una evaluación completa del paciente desde el principio en lugar de dar un tratamiento y luego no dar seguimiento a estos otros diagnósticos. Es posible que el paciente puede ser tratado para el problema neurológico con esteroides o prednisona, si se trata de sarcoidosis o MS y la oportunidad puede ser perdida para establecer el diagnóstico definitivo.

Creemos que casi 50 por ciento de los pacientes con neurosarcoidosis tienen bandas oligoclonales y han aumentado índice de IgG. En nuestros hallazgos patológicos hemos visto evidencia de infiltración de las células B en el parénquima cerebral o las meninges; Creo que esa es la razón por la que vemos bandas oligoclonales y un aumento de IgG. Estamos haciendo este estudio, y no está pendiente de publicación en la literatura. Así que por desgracia, que la evaluación del líquido cefalorraquídeo no nos va a ayudar mucho en el establecimiento de un diagnóstico definitivo de neurosarcoidosis. Sino, como he mencionado antes, si tienes un pecho sospechoso de rayos X o tomografía axial computarizada torácica, usted puede tener la oportunidad de hacer una biopsia del ganglio linfático, o un lavado bronquial, o biopsia pulmonar y ver si el diagnóstico se puede establecer de esa manera.

Creo que ese es un enfoque, y que es absolutamente necesario si el paciente es un paciente afroamericana, y destacar a los residentes y todos los, usted tiene un paciente afroamericano, usted está obligado a conseguir un pecho CT-scan para problemas como la neuritis óptica, problemas como la uveítis, problemas como la encefalitis, meningitis, o cualquier cosa que se asemeja a la sarcoidosis.

Una de las cosas que tenemos que destacar es el cuidado de los pacientes con sarcoidosis es multi-disciplinario, tenemos que conseguir el neumólogo involucrados, tenemos que conseguir el endocrinólogo involucrado, porque los pacientes van a tener una gran cantidad de problemas relacionados con las áreas de la medicina. Los pacientes van a tener problemas oftalmológica, así, o un paciente puede tener una gran cantidad de miocardiopatías sarcoidosis porque también afecta al corazón y produce problemas difíciles con miocardiopatías.