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Transverse Myelitis Association
Mitgliederformular

Sollten Sie Interesse an einer Mitgliedschaft bei der TMA oder an Informationen über TM haben oder einen Beitrag zu den Aktivitäten der TMA leisten wollen, so füllen Sie bitte dieses Formular aus.

Wenn Sie Probleme mit der Benutzung dieses Formulars haben, senden Sie bitte direkt eine E-mail an

Gegenwärtig werden keine Mitgliedsbeiträge erhoben, aber über eine von der Steuer absetzbare Spende als Hilfe zur Deckung der postalischen Kosten wären wir sehr dankbar! Die Zukunft der TMA und die Leistungen, die angeboten werden können, sind abhängig von der Unterstützung der Mitglieder.Klicken Sie hier, um zu sehen, wie Sie spenden können

Als deutsches TMA-Mitglied werden Sie mit dem Absenden dieses Formulars gleichzeitig auch Mitglied des deutschen Vereins "Myelitis e.V. - Transverse Myelitis Selbsthilfegruppe Deutschland". Diese Mitgliedschaft ist ebenfalls kostenfrei.

Sollten Sie Vertreter einer Firma sein, die kommerzielle Interessen an der Transverse Myelitis Gemeinschaft hat, so füllen Sie bitte dieses Mitgliederformular nicht aus. Für Informationen über die Transverse Myelitis Association nehmen Sie bitte Kontakt auf mit:

Sandy Siegel
1787 Sutter Parkway
Powell, OH 43065-8806
(614)766-1806

Transverse Myelitis Association member form English

Wählen Sie eine der folgenden Möglichkeiten:

Neues Mitglied
Änderung vorhandener Informationen

Bitte geben Sie uns folgende Kontakt-Informationen:
Die Felder für unbedingt benötigte Informationen sind fett gedruckt.
Sollten Sie innerhalb der US oder den US-Staatsgebieten wohnen, lassen Sie bitte die Land/Region/Staatsgebiet-Felder frei.

Vorname
Familienname
Organisation
Straße
Adresse (zusätzliche Eintragungen)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Staat
Please include all the details requested, so that we can reach you in the event we have problems reaching you at postal address
Telefon
E-mail

Wählen Sie aus den folgenden Möglichkeiten diejenigen, die auf Sie zutreffen:

Person mit Transverser Myelitis (TM)
Person mit Akuter Disseminierter Enzephalomyelitis (ADEM)
Person mit Devic-Syndrom (Neuromyelitis Optica or NMO)
Person mit Optikusneuritis
Person mit einer anderen seltenen neurologischen Erkrankung:
Andere Erkrankung:
Ich bin ein Familienmitglied einer Person mit dieser Erkrankung
Verwandtschaftsgrad/Verhältnis:
Ich bin der behandelnde Arzt oder ein medizinischer Fachmann, der die Person behandelt
Ich gehöre einer Organisation an, die eine Person mit dieser Erkrankung behandelt

Diese Kontakt-Informationen werden in dem an die Mitglieder verschickten Mitgliederverzeichnis aufgeführt, um eine Kontaktaufnahme zu anderen Mitgliedern im Umkreis zu ermöglichen und dort Unterstützung und Information zu finden.
Überprüfen Sie, ob Ihre Daten NICHT im Mitgliederverzeichnis aufgenommen werden sollen. Die TMA gibt Ihre Daten an niemanden außerhalb des TMA-Mitgliederverzeichnisses weiter. Wenn Sie sich dafür entscheiden, Ihre Daten dem TMA-Mitgliederverzeichnis nicht zur Verfügung zu stellen, werden Sie kein Mitgliederverzeichnis erhalten. Die Selbsthilfegruppenleiter der entsprechenden Staaten/Länder nutzen diese Informationen auch, um Kontakt zu neuen Mitgliedern aufzunehmen und zu Treffen der Selbsthilfegruppen einzuladen. Sollten Sie nicht im Mitgliederverzeichnis aufgeführt sein, werden lokale Selbsthilfegruppen keinen Kontakt mit Ihnen aufnehmen.