Become a TMA member

Home > Word lid van de TMA

Transverse Myelitis Association
Inschrijvingsformulier

Wilt u lid worden van de TMA, informatie ontvangen over myelitis transversa, of als vijwilliger bijdragen aan de activiteiten van de TMA, vul dan alstublieft dit formulier in.

Heeft u moeite met het gebruik van dit formulier, stuur dan een email met daarin de gevraagde informatie naar membership@myelitis.org.

U kunt kosteloos lid worden. Aangezien we onze informatie gratis versturen, wordt een donatie om tegemoet te komen aan onze verzendkosten bijzonder op prijs gesteld! De TMA kan alleen blijven voortbestaan dankzij de bijdragen die onze leden leveren aan onze activiteiten en onze dienstverlening. Klik hier voor informatie over hoe u een donatie kunt maken.

Bent u een vertegenwoordiger van een bedrijf dat interesse heeft in het aangaan van een samenwerkingsverband ten behoeve van patiënten met myelitis transversa, gebruik dan niet dit inschrijvingsformulier. Voor informatie over de Transverse Myelitis Association kunt u (in het Engels) contact opnemen met:

Sandy Siegel
1787 Sutter Parkway
Powell, OH 43065-8806
United States
Tel: (001) 614-766-1806

type="hidden">

Kies een van de volgende opties:

Lid worden
Huidige gegevens veranderen

We zouden graag de volgende contactgegevens ontvangen:
Verplichte velden zijn vetgedrukt.

Voornaam
Achternaam
Organisatie
Straat en huisnummer
Toevoegingen aan adres
Plaats
Provincie
Postcode
Land
Vul alstublieft alle gevraagde gevens in, zodat we contact kunnen opnemen indien we moeite hebben uw postadres te bereiken.
Telefoon
Email

Kies uit onderstaande wat voor u van toepassing is:

Persoon met Myelitis Transversa
Persoon met Acute Gedisseminated Encephalo-Myelitis (ADEM)
Persoon met Ziekte van Devic (Neuromyelitis Optica of NMO)
Persoon with Neuritis Optica
Persoon met een ander neurologische aandoening
Andere Aandoening:
Ik ben een familielid van een persoon met deze aandoening
Mijn relatie tot de persoon (ouder, kind, partner etc.):
Ik ben een arts of medisch professional die de persoon behandelt.
Ik behoor toe een een organisatie die een persoon behandelt met deze aandoening.

(Uitsluitend voor personen die voor ons willen optreden als vertaler) I would be able to be a translator contact for non-English speaking members. If so, which languages can you translate to/from English?

Uw contactgegevens worden opgenomen in een addressenbestand (directory) dat aan onze leden wordt verstrekt zodat ze in staat zijn contact op te nemen met leden die bij hen in de buurt wonen voor ondersteuning en informatie.

Vink aan als u NIET wilt dat uw contactgegevens opgenomen worden in ons adressenbestand. De TMA vestrekt uw contactgegevens uitsluitend aan TMA leden. Als u dit vakje aanvinkt, ontvangt u van ons ook geen adressenbestand met contactgegevens van andere leden.