Stowarzyszenie “Trasnsverse Myelitis”
(poprzeczne zapalenia rdzenia kręgowego)
Formularz członkowski

Jeśli chciałbyś zostać członkiem Stowarzyszenia TM, otrzymywać informacje na temat poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego lub wspierać naszą organizację, proszę wypełnić formularz członkowski.

Jeśli masz trudności z wypełnieniem formularza, proszę wysłać e-mail z potrzebnymi danymi bezpośrednio na adres membership@myelitis.org

Nie musisz wnosić żadnych opłat związanych z przyłaczeniem się do naszej organizacji, jednakże będziemy wdzięczni za datki, których kwotę będziesz mógł odliczyć od podatku. Pomogą one pokryć koszty przesyłania materiałów e-mailem.
Przyszłość Stowaryszenia TM zależy od pomocy członków w jego usługach oraz ogólnym sprawnym działaniu. Kliknij tutaj, aby dowiedzieć się jak wpłacić datek.

Jeśli jesteś przedstawicielem firmy, której zaiteresowanie Stowarzyszeniem TM ma charakter komercyjny, proszę nie wypełniać formularza członkowskiego. W celu uzyskania informacji dotyczących Stowarzyszenia TM, proszę skontaktować się z:

Sandy Siegel
1787 Sutter Parkway
Powell, OH 43065-8806
phone: (614)766-1806
ssiegel@myelitis.org

Wybierz jedną z poniższych opcji:

Nowy członek
Zmiana istniejących danych

Proszę podać następujące dane kontaktowe:
Pola pogrubione są obowiązkowe.
Jeśli mieszkasz w obrębie Stanów Zjednoczonych, Kanady lub na obszarze Stanów Zjednoczonych, proszę pozostawić pola Hrabstwo/ Region/ Obszar puste.

Imie
Nazwisko
Organizacja
Adres pocztowy 1
Adres pocztowy 2
Miasto
Stan/ Prowincja	Stany Zjednoczone, Kanada, obszar Stanów Zjednoczonych
Hrabstwo/ Region/ Obszar	Tylko międzynarodowe
Kod pocztowy
Kraj
Proszę zamieścić wszystkie wymagane dane, by umożliwić kontakt, w razie problemów ze skontaktowaniem się drogą pocztową.
Telefon	US & Canada use (555)555-5555 format
E-mail

Zaznacz odpowiednie zdania poniżej:

Osoba z poprzecznym zapaleniem rdzenia kręgowego
Osoba z ostrym rozsianym zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego (ang. ADEM)
Osoba z chorobą Devica (zapalenie rdzenia i nerwu wzrokowego, ang. NMO)
Osoba z zapaleniem nerwu wzrokowego
Osoba z inną dolegliwością neurologiczną
Inna dolegliwość
Jestem członkiem rodziny osoby z tą dolegliwością
Moje pokrewieństwo z tą osobą
Jestem lekarzem lub specjalistą leczącym chorą osobę
Należę do organizacji leczącej osobę z tym schorzeniem

Byłbym/-abym w stanie podjąć się pracy pośrednika tłumaczącego dla członków nie mówiących po angielsku
Jeśli tak, na jakie języki możesz tłumaczyć z angielskiego i z jakich na angielski.

Dane kontaktowe zostaną zawarte w spisie wysłanym do członków, w celu umożliwienia kontaktu, wsparcia i przekazywania informacji między członkami zamieszkującymi tą samą okolicę.

Zaznacz, jeśli NIE chcesz aby twoje dane kontaktowe zostały zawarte w spisie członków. Twoje dane nie będą podane nikomu spoza Stowarzyszenia TM. Jeżeli zaznaczysz, że nie chcesz aby twoje dane zostały zawarte w spisie członków, nie otrzymasz tego spisu. Liderzy grupy wsparcia ze stanu oraz państwowe grupy wsparcia również korzystają ze spisu danych, aby kontaktować się z nowymi członkami oraz zapraszać nowych na spotkania grup wsparcia. Jeżeli twoje nazwisko nie znajduje się w spisie danych, nie zostaniesz uwzględniony przez lokalne grupy wsparcia.