Become a TMA member

Home > Become a member

Associação de Mielite Transversa
Formulário de Inscrição

Se voçê estiver interessado em ser membro da Associação de Mielite Transversa (TMA), em receber informações sobre a Mielite Transversa (TM), ou em contribuir aos projetos da TMA, favor preencher este formulário.

Se voçê não conseguir usar este formulário, mande um e-mail com os dados solicitados diretamente para membership@myelitis.org

No momento, não há nenhum custo pra se inscrever, mas nós agradecemos muito a sua doação (que pode ser abatida no imposto de renda) para ajudar pagar o custo de envio! O futuro da TMA depende do apoio que os seus membros oferecem para as atividades e os seviços operacionais gerais da Associação. Clique aqui para ver como você pode contribuir.

Se voçê é um representante de uma empresa que tenha interesse comercial com a comunidade de Mielite Transversal, favor não preencher este formulário. Para mais informações, favor contactar:

Sandy Siegel
1787 Sutter Parkway
Powell, OH 43065-8806
(614)766-1806

Transverse Myelitis Association member form English

Escolha uma das opções seguintes:

Novo membro
Modificar Informação Existente

Favor fornecer as seguintes informações de contato:
Informações obrigatórias estão em negrito.
Se você mora nos EUA, no Canada, ou num território pertencente aos EUA, favor deixar o campo Região/Território em branco.

Nome
Sobrenome
Organização
Endereço 1
Endereço 2
Cidade
Estado	EUA, Canada, ou Territórios dos EUA
Região/Território	Somente para membros estrangeiros
CEP/Código Postal
País
Favor incluir todos os detalhes requeridos para que nós possamos entrar em contato com você caso nós não conseguirmos lhe contactar através do seu endereço.
Telefone	US & Canada use (555)555-5555 format
E-mail

Selecione as opções que refletem quem você é:

Pessoa com Mielite Transversa (TM)
Pessoa com Encefalomielite Disseminada Aguda (ADEM)
Pessoa com Doença de Devic (Neuromielite Óptica ou NMO)
Pessoa com Neurite Óptica
Pessoa com outra doença neurológica
Outra Doença:
Eu sou parente de uma pessoa com esta doença
Minha relação com a pessoa:
Eu sou um médico ou profissional e estou tratando uma pessoa
Eu faço parte de uma Organização que está tratando uma pessoa com esta doença

Eu poderia ser um tradudor para membros que não falam inglês?
Se sim, quais linguas que você pode traduzir do/para o inglês?

As informações de contato serão incluídas num diretório que será mandado para os membros para que os membros da mesma região possam entrar em contato para fins de apoio e ajuda.
Clique aqui se você NÃO quiser que as suas informações de contato sejam incluídas no diretório de membros. A TMA não revelará as suas informações de contato para nenhuma pessoa que não seja Membro. Se você optar por não incluir suas informações no diretório de membros, você não receberá um diretório. Os líderes dos grupos de apoio do estado e do país também usam o diretório para contactar novos membros e para convidar os membros a apoiar os encontros dos grupos Se suas informações não estiverem no diretório, você não será contactado pelos grupos de apoio locais.