EAD
Diagnosi
La diagnosi di ADEM si basa sulle caratteristiche cliniche e radiologiche. Sfortunatamente, non esiste un marcatore biologico specifico o un test di conferma per identificare specificamente il disturbo, né sono stati condotti studi su larga scala, randomizzati e controllati incentrati sulla diagnosi e sul trattamento dell'ADEM. Le decisioni sulla diagnosi e il trattamento di questo disturbo si basano principalmente sulle opinioni degli esperti. Poiché le decisioni sono spesso basate sul giudizio clinico, la gestione dell'ADEM da parte di un operatore sanitario che abbia familiarità con la sindrome è di fondamentale importanza.
Una diagnosi di ADEM viene presa in considerazione quando i soggetti sviluppano anomalie neurologiche multifocali come confusione, irritabilità eccessiva o livello di coscienza alterato (encefalopatia), specialmente se l'insorgenza dei sintomi si verifica entro 1 o 2 settimane dopo un'infezione virale/batterica o, raramente, dopo una vaccinazione. I medici devono escludere che vi sia un'infezione diretta del sistema nervoso centrale rispetto a un'infezione che successivamente innesca una risposta immunitaria indirizzata in modo errato. Se si sospetta un'infezione diretta, deve essere iniziato un antibiotico e/o un farmaco antivirale per trattare la presunta infezione.
Gli studi di laboratorio includono un esame emocromocitometrico completo e colture di sangue e liquido cerebrospinale (CSF) e studi sierologici (anticorpo) vengono eseguiti su sangue e CSF per rilevare organismi batterici e virali. Inoltre, le colture virali possono essere ottenute dal rinofaringe e dalle feci. I test per gli anticorpi della mielina oligodendrocita glicoproteina (MOG) e della neuromielite ottica (NMO)/acquaporina-4 devono essere completati per valutare la presenza di imitazioni di ADEM che possono causare demielinizzazione recidivante.
Viene eseguita anche una puntura lombare per valutare l'evidenza di infiammazione nel liquido cerebrospinale (CSF). I risultati comuni includono la pleiocitosi (aumento della conta dei globuli bianchi) e/o l'aumento della concentrazione proteica, ma i normali risultati del liquido cerebrospinale non escludono la diagnosi di ADEM. L'aumento e l'unicità della produzione di anticorpi nel liquido cerebrospinale possono essere valutati misurando rispettivamente l'indice IgG e le bande oligoclonali. Mentre quest'ultimo è più comunemente associato alla sclerosi multipla (SM), questi test a volte possono essere anormali anche nell'ADEM.
Una risonanza magnetica del cervello e della colonna vertebrale è importante per stabilire una diagnosi di ADEM. Le anomalie sono meglio definite da immagini pesate in T2, sequenze FLAIR e risonanza magnetica con mezzo di contrasto con gadolinio. Le anomalie alla risonanza magnetica di solito variano a seconda della posizione. Le lesioni associate all'ADEM tendono ad essere bilaterali, asimmetriche e hanno margini poco definiti. Sono comuni lesioni multiple nella sostanza bianca profonda e sottocorticale. Si può osservare anche il coinvolgimento delle strutture della materia grigia corticale e profonda, specialmente tra i bambini. Le lesioni ADEM sono tipicamente grandi, con diametri che vanno da <5 mm a 5 cm, e in numero multiplo, mentre sono possibili anche presentazioni con poche e/o piccole lesioni. Inoltre, le anomalie del tronco cerebrale e del midollo spinale alla risonanza magnetica sono comuni nell'ADEM. Nel midollo spinale sono tipiche le grandi lesioni intramidollari confluenti che si estendono su più segmenti vertebrali del midollo spinale. È possibile che la risonanza magnetica possa essere normale all'inizio del decorso della malattia e che le anomalie vengano visualizzate solo su successivi studi di imaging. Dopo il periodo acuto, i medici spesso ripetono la risonanza magnetica, di solito 3-6 mesi dopo la presentazione dell'ADEM, per seguire l'evoluzione delle precedenti lesioni cerebrali e rilevare nuove lesioni, che potrebbero cambiare la diagnosi da ADEM ad ADEM multifasica (vedi sotto ) o ms. Nel formulare la diagnosi di ADEM, è importante considerare altri disturbi infiammatori demielinizzanti come la sclerosi multipla (SM), il disturbo dello spettro della neuromielite ottica (NMOSD) e la malattia da anticorpi MOG (MOGAD), in cui una presentazione simile all'ADEM può essere la prima manifestazione di una malattia demielinizzante recidivante.
Criteri diagnostici
Un importante documento pubblicato dall'International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group ha proposto criteri diagnostici e fornito raccomandazioni terapeutiche per facilitare il miglioramento del processo decisionale medico e formalizzare la ricerca sull'ADEM nei bambini.2
I criteri principali includono:
- Un primo attacco clinico di malattia demielinizzante del sistema nervoso centrale con insorgenza acuta o subacuta, caratteristiche neurologiche polisintomatiche ed encefalopatia
- Risonanza magnetica cerebrale che mostra lesioni focali o multifocali, che coinvolgono prevalentemente la sostanza bianca, senza evidenza di precedenti alterazioni della sostanza bianca
- Encefalopatia come sintomo di presentazione, con l'insorgenza dell'encefalopatia corrispondente all'insorgenza dello stato patologico (l'encefalopatia è definita per includere cambiamenti comportamentali, come letargia o irritabilità, o gravi cambiamenti nel livello di coscienza come il coma)
Queste caratteristiche aiutano a distinguere l'ADEM da altre sindromi clinicamente isolate, che hanno un rischio maggiore di recidiva e successiva diagnosi di SM. Gli autori della pubblicazione definiscono tre diverse categorie di ADEM:
- ADEM monofasico è un episodio occasionale che può svilupparsi in un periodo fino a tre mesi. Qualsiasi sintomo nuovo o variabile entro questo periodo di tre mesi è considerato come un evento. Anche i sintomi che potrebbero verificarsi durante una riduzione steroidea orale o entro un mese dal completamento della riduzione sono classificati come un singolo episodio. Gli episodi di ADEM ricorrenti e multifasici devono verificarsi più di tre mesi dopo l'evento iniziale e più di un mese dopo il completamento degli steroidi.
- ADEM ricorrente è definito come un attacco successivo che comporta gli stessi sintomi che si sono verificati durante l'attacco iniziale. I risultati della risonanza magnetica tendono ad essere simili all'attacco iniziale e non ci sono lesioni, ma potrebbe esserci un ingrandimento delle lesioni rispetto all'episodio originale.
- ADEM multifasico è definito come un attacco che coinvolge nuove aree del sistema nervoso centrale rispetto agli attacchi iniziali o precedenti. Devono esserci segni di encefalopatia, ma i sintomi e i reperti di neuroimaging sono in aree diverse rispetto all'attacco iniziale. Potrebbero esserci nuove lesioni evidenti alla risonanza magnetica e potrebbero anche esserci prove di risoluzione parziale o completa delle lesioni associate al primo episodio.
Gli autori dell'International Pediatric MS Study Group forniscono anche indicazioni sulle variabili che potrebbero distinguere ADEM e SM. L'ADEM si verifica più frequentemente tra i gruppi di età più giovane (<10 anni) e non sembra esserci una differenza tra incidenza maschile e femminile. La SM si verifica più frequentemente negli adolescenti e nei giovani adulti e l'incidenza è più alta per le donne che per i maschi. Nell'ADEM viene segnalata una precedente malattia simil-influenzale, ma è meno comune nella SM. L'encefalopatia è necessaria per soddisfare la diagnosi di ADEM, mentre è rara nelle presentazioni iniziali di SM. Le convulsioni possono verificarsi in ADEM ma non sono tipiche della SM. Un singolo evento nell'ADEM è definito come sintomi limitati a tre mesi, mentre nella SM gli eventi discreti sono separati da almeno quattro settimane. Grandi lesioni che coinvolgono la sostanza grigia e bianca sono spesso evidenti dalla risonanza magnetica nell'ADEM e rare nella SM, che di solito si manifesta come lesioni ovoidali più piccole, ben definite. La risonanza magnetica può rivelare l'aumento del contrasto sia nelle lesioni correlate all'ADEM che a quelle correlate alla SM. Nel corso del tempo, le lesioni possono regredire e persino risolversi completamente nell'ADEM, mentre nella SM le vecchie lesioni spesso si evolvono ma non scompaiono e nel tempo si sviluppano nuove lesioni se la malattia non viene trattata. La pleiocitosi significativa del liquido cerebrospinale (presenza di un numero di cellule maggiore del normale) è variabile nell'ADEM ma estremamente rara nella SM (la conta dei globuli bianchi è quasi sempre <50). Infine, la presenza di bande oligoclonali nel liquido spinale è variabile nell'ADEM e frequente nella SM. [/av_textblock] [av_hr class='invisible' icon_select='no' icon='ue808' font='entypo-fontello' position='left' shadow='no-shadow' height='10' custom_border='av- border-thin' custom_width='100%' custom_margin_top='0px' custom_margin_bottom='30px' custom_border_color='' custom_icon_color='' id='' custom_class='' template_class='' av_uid='av-ksotklkx' sc_version=' 1.0' admin_preview_bg=''] [av_textblock size='13' av-medium-font-size='' av-small-font-size='' av-mini-font-size='' font_color='' color= '' id='' custom_class='' template_class='' av_uid='av-ksotlhhj' sc_version='1.0' admin_preview_bg='']
(2) Krupp LB, Banwell B, Tenembaum S, et al. Definizioni di consenso proposte per la sclerosi multipla pediatrica e disturbi correlati. Neurologia. 2007; 68:S7-S12.